Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

Профессор Antonio Celso CALQADO, Ассоциированный Профессор и Директор Лаборатории Педиатрической Гастроэнтерологии, Faculty Of Medicine, Federal University Of Rio De Janeiro, Бразилия

В случае хронических функциональных запоров у ребенка следует учитывать важные факторы в истории его болезни; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Состояние вопроса

• Дети дошкольного возраста часто обращаются за помощью с историей болезни, заключающейся в тяжёлой эвакуации большого и твёрдого стула, приковывающей их к туалетному сидению каждые 3-10 дней. Отсутствие симптомов в первые шесть месяцев жизни важны для исключения заболевания Хиршспрунга. Хронические запоры и фекальные потери, хотя в 25% случаев появляются у детей ранее 1 года, обычно наблюдаются в возрасте 2-4 лет.

• Дети отказываются освобождаться от стула, так как это болезненный процесс. Они делают огромные усилия удержать фекальные массы и пачкают бельё. Это огорчает их, в большинстве случаев они грустят и нервничают, стыдятся своих родителей, братьев и сестёр, членов своей семьи, соседей, школьных друзей и даже учителей. Они отказываются нормально есть, их питательный режим беден растительными волокнами и основан на молочных продуктах.

• Эти дети уже консультировались у многих педиатров, принимали различные слабительные, клизмы и свечи. Родители не понимают почему их дети не способны на подобный физиологический акт. Они пробуют всё: обещания, подарки и наказания. Они сопровождают детей в туалет и объясняют на собственном примере как это просто. Дети сильно волнуются, боятся туалетного сидения и удерживаются от того, что может успокоить родителей. Они думают: «Это легко для тебя и очень больно для меня».

• Во время первой медицинской консультации родителей одолевают чувства безнадёжности, а ребёнка - стыд. Родители указывают на ребёнка, заявляя, что они не видели никогда ничего подобного и за исключением консультации с врачом и медикаментов, не видят иного выхода. Они заявляют, что испробовали всё, однако устали и не имеют более терпения. Дети наблюдают за всем этим, глядя в пол или прогуливаясь вокруг бюро и избегают слушать все эти обвинения.

• В течение этого визита врач устанавливает, что, начиная с раннего детства или после общераспространённого инфекционного заболевания, в связи с недостаточным питанием родители вновь возвратились к бутылочке и к молочным супам для улучшения принятия пищи. Этого не следует допускать, так как впоследствии ребёнок продолжает требовать этот тип питания. Часто имеют место анальные трещины или другие формы перианального раздражения. Такие перемены как место жительства или школы, рождение брата или сестры, путешествие или семейные проблемы также вызывают запоры.

• Психологическое давление или различные ситуации эмоционального дискомфорта усугубляют проблему. Чувствительность ректального переполнения теряется и формируются большие фекальные массы. Кроме этого наблюдается фекальное пачкание со всеми вытекающими социальными последствиями.

Лечение запоров у детей

• Задача состоит в устранении фекальных потерь, восстановлении нормальных питательных привычек, возобновлении желания испражняться и предотвращении фекальных уплотнений. С нашими пациентами мы практикуем четыре главных метода (общее руководство, слабительные, упражнения в туалете и питательный режим) и наблюдаем улучшение у всех пациентов за исключением случаев органических заболеваний, когда первичное наблюдение уже даёт диагнозы, отмечающие серьёзные психологические проблемы, или у детей, семьи которых не содействуют лечению по многим причинам, включая социально-экономические и культурные, и когда по этим причинам невозможно соблюдать необходимый питательный режим в неблагоприятной для ребёнка среде.

Общее руководство

• Объяснять физиологию испражнения и последствия запоров. Разъяснять родителям как лечить и как разрешать проблемы, особенно в случаях с длительным течением и для пациентов, имевших прежде иных лечащих врачей. Мы должны обещать детям, что стул будет смягчаться и впоследствии не будет причинять боли при испражнении. В то же время нужно просить ребёнка не задерживать фекалии. Убеждать в том, что, если он соблюдает лечение, в этом случае фекальные пачкания исчезнут. Главная задача в отношении ребёнка состоит в устранении боли.

• Обращаясь к родителям, мы просим их не допускать ненужных и унижающих комментариев. Это не их вина и это не должно создавать психологическую проблему. Тем не менее необходимо устранить из их сознания идеи об анатомических причинах. Эта возможность уже была исключена клиническим путём, однако, в случае необходимости, процедура аноректальной манометрии может быть полезной и менее агрессивной, чем бариевая клизма. Необходимо от 3 месяцев до 2 лет, прежде чем ситуация нормализуется. Время, требуемое для этого, зависит от предшествующей длительности запоров, правильного соблюдения лечения, вложенных спокойствия и терпения. Важно, чтобы родители выработали положительную реакцию, когда дети начинают контролировать испражнения, и избегали наказывать детей в случаях рецидивов.

Слабительные

• Обычно мы используем минеральное масло, ежедневно от 60 до 90 мл, рассчитанные на два приёма, утром и вечером. Подобранная доза позволяет каждый день мягкие испражнения без боли. Минеральное масло снижает фекальную плотность и способствует восстановлению стула, таким образом, детям намного сложнее удерживаться от стула. Мы используем этот метод на протяжении сравнительно длительного времени, однако пытаемся прекратить лечение после 3-6 месяцев, в зависимости от клинического состояния. Родители должны быть предупреждены об увеличении пачканий в начальный период и об утечке масла, которые будут загрязнять бельё. Это обычное явление, которое будет исчезать постепенно в связи с тем, как расслабляется ребёнок, поскольку это позволяет увеличивать каждый раз количество испражнений. Утечка масла может означать избыточную дозировку, хотя более часто это указывает на то, что ребёнок продолжает удерживаться от стула. Несмотря на то, что эта мера не имеет особого обоснования, все дети, принимающие минеральное масло, получают витаминные добавки.

• Иногда необходим другой тип слабительного. Александрийский лист или лактулоза могут быть использованы для некоторых пациентов, хотя для некоторых может быть полезен цисаприд. Для улучшения проводимого лечения также могут быть предписаны слабительные, увеличивающие фекальную массу, например псиллум.

• У детей со значительными каловыми массами вначале мы практикуем ежедневные глицериновые клизмы, вплоть до полной эвакуации. Если фекальные массы менее значительны, мы прибегаем к этому способу только в случаях, когда после 2-хнедельного срока непрерывного лечения, эвакуация минерального масла отсутствует.

Упражнения в туалете

• Мы договариваемся с детьми и родителями о том, что после каждого приёма значительного количества пищи, дети должны располагаться в туалете (с подставкой для ног) по крайней мере на 10 минут. Объясняем родителям, что дети не обязаны каждый раз испражняться, однако если они пытаются, убеждать их, что это небольно.

Питательный режим

• Это наиболее важная мера (зависящая, однако, от семейных привычек), хотя и наиболее сложно осуществимая. Мы должны убедить родителей, что у детей с запорами, в особенности, если история семьи имеет подобные проблемы, должен быть питательный рацион с высоким содержанием растительных волокон. Иногда необходимо изменить привычки всей семьи.

• Если требуется повысить потребление пищи, способствующей формированию фекальных масс, рекомендуются овощи, фрукты и злаковые. Количество потребления волокон должно быть «возраст + 5-10 грамм в день» для детей свыше 2-хлетнего возраста. Полезно добавлять пшеничные отруби для обогащения питательного рациона бедного растительными волокнами. Прежде всего необходимо следить и избегать потребления пищевых продуктов, способствующих запорам, таких как коровье молоко, вермишель, бананы, морковь и неочищенные яблоки. Вводить добавки кальция (1 г/день) и калорий путём потребления не способствующей запорам пищи, такой как мясо, яйца, ореховое масло, майонез. Важно обеспечить потребление большого количества жидкости и избегать напитки с кофеином.

• Диетологи должны выполнять особую роль, в особенности в отношении более «тяжёлых» пациентов или детей, требующих более разнообразное меню. Интересно составить список различных пищевых продуктов с указанием содержания в них растительных волокон.

Другие меры

• За исключением хирургической корректировки анатомических аномалий, хирургическое вмешательство не применяется в случаях запоров. Методы, используемые для изменения поведения или обратной биологической связи, имеют в определённых случаях хорошие результаты; эти альтернативные способы могут использоваться при отсутствии возможности клинического лечения.

Рекомендуемая литература:
1. Leoning-Baucke V: Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-64
2. Roy CC, Silverman A, Alagille D, editors. Pediatric Clinical Gastroenterology. St. Louis: Mosby-Year-Book, 1995: 495-503
Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fibre in childhood. Pediatrics 1995; 96 (Suppl 2): 985-i

Информация только для медицинских работников.

По публикации Nestec и Help Medical.